Ennakkopäätöstä haettava yli 2000 € maksavista leikkauksista tai tutkimuksista

Kassan sääntöjen mukaan kalliista tutkimuksista tai leikkauksista maksetaan lisäetuuskorvausta kassan hallituksen harkinnan mukaan ja niistä on haettava hallitukselta ennakkopäätöstä. Hallitus on kokouksessaan 13.9.2019 linjannut, että kyse on kalliista tutkimuksesta tai leikkauksesta, jos kustannukset ylittävät 2000 euroa. Jos ennakkopäätöstä ei ole haettu, ei lisäetuuskorvausta pääsääntöisesti makseta.

Ennakkopäätöstä ei tarvitse hakea, jos kustannukset jäävät alle 2000 euron. Ennakkopäätöstä ei tarvitse hakea myöskään kaihileikkauksesta, vaikka sen kustannukset ylittäisivät 2000 euroa. Päätöksen voi kuitenkin hakea, jos haluaa etukäteen saada arvion siitä, mitä tutkimuksesta tai leikkauksesta tultaisiin korvaamaan. 

Miten ennakkopäätöstä haetaan

Ennakkopäätöshakemus löytyy kassan kotisivujen lomakkeet osiosta.

• Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus
• Selvitä hakemusta varten kuinka kauan kestäisi päästä kyseiseen leikkaukseen tai tutkimukseen julkisen terveydenhuollon kautta ja ilmoita se hakemuksessa.
• Liitä hakemukseen lähettävän tai sinua hoitavan lääkärin lähete, josta selviää toimenpiteen tarpeellisuus ja kiireellisyys.
• Pyydä hakemuksen liitteeksi vielä hoitolaitokselta arvio leikkauksen tai tutkimuksen kustannuksista. Arviossa on eriteltävä mahdollisten lääkärinpalkkioiden, tutkimusten ja laitosmaksujen, leikkaussalivuokrien tai vastaavien kustannukset ja lisäksi ilmoitettava toimenpiteiden kelakorvauskoodit.
• Lähetä tai tuo hakemus kassan toimistolle.
• Hallitus käsittelee hakemuksen seuraavassa kokouksessaan ja päätös postitetaan kotiosoitteeseen.

Milloin ennakkopäätöstä haetaan

Hae ennakkopäätöstä aina, jos sinulle yksityisellä lääkäriasemalla tai yksityissairaalassa tehtäväksi suunnitellun tutkimuksen tai leikkauksen kustannukset ylittävät yli 2000 euroa. Kaihileikkauksista ei ennakkopäätöstä kuitenkaan tarvitse hakea, vaikka kustannukset ylittäisivät 2000 euroa.

Toimita hakemus kassan toimistolle ennen tutkimukseen tai leikkaukseen menoa ja niin hyvissä ajoin, että kassan hallitus ehtii tehdä asiasta päätöksen ennen toimenpidettä. Kassan hallituksen kokoukset ovat pääsääntöisesti joka toinen perjantai. Kokousaikataulu löytyy kotisivuilta.

Kuinka paljon yksityisillä lääkäriasemilla ja yksityissairaaloissa tehdyistä leikkauksista tai kalliista tutkimuksista korvataan

Yksityisillä lääkäriasemilla tehdyistä leikkauksista maksetaan korvausta hallituksen harkinnan mukaan (koskee myös alle 2000 euron jääviä leikkauksia). Pääsääntöisesti on korvattu lääkärinpalkkioista ja tutkimuksista 50 % sen jälkeen, kun kustannuksista on vähennetty lakisääteinen kelakorvaus. Laitosmaksuista, leikkaussalivuokrista, tarvikekuluista ja vastaavista korvausta ei makseta. Laitosmaksut tai vastaavat muodostavat yleensä vähintään puolet yksityisellä tehtävien leikkausten kustannuksista. Yli 2000 euroa maksavista leikkauksista maksetaan lisäetuuskorvausta pääsääntöisesti vain, jos ennakkopäätös on etukäteen ennen operaatioon menoa haettu ja hallituksessa käsitelty.

Yksityisillä lääkäriasemilla tehdyistä kalliista yli 2000 € maksavista tutkimuksista maksetaan korvausta hallituksen harkinnan mukaan vain silloin, kun ennakkopäätös on etukäteen ennen tutkimusten tekemistä haettu ja hallituksessa käsitelty. Pääsääntöisesti tutkimuksesta korvataan 50 % sen jälkeen, kun lakisääteinen kelakorvaus on vähennetty. Laitosmaksuista, tarvikekuluista ja vastaavista korvausta ei makseta.