Ajankohtaista

Lisäetuuskorvauksia ei makseta ajalta, jonka olet poissa työstä lakon tai työsulun vuoksi (sääntöjen 23 § 2 mom. kohta 6). Lakon tai työsulun ajalta ei työnantajasi maksa sinulle palkkaa, joten jäsenmaksuakaan ei Sairauskassalle siltä ajalta peritä ja tilitetä.

 

Jos mahdollista niin siirrä esim. lääke- ja silmälasiostosi, lääkärin tai hammaslääkärin vastaanottoaikasi sekä mahdollisesti tarvitsemasi tutkimukset ja hoidot työtaistelun jälkeiselle ajalle. Jos sairaanhoitokustannuksia sinulle kuitenkin syntyy, maksetaan niistä sinulle vain lakisääteinen kelakorvaus.

Lakko- tai työsulkuaikaa ei myöskään voida laskea jäsenyyskertymääsi eli se siirtää kahden vuoden yhtäjaksoisen maksavan jäsenyyden täyttymistä vastaavan ajan eteenpäin esim. silmälasien korvausoikeutta laskettaessa. Kun harkitset silmälasien hankkimista, varmista kahden vuoden täyttyminen kassan toimistolta etukäteen. Lakkoaika ei kuitenkaan katkaise jäsenyyskertymääsi eikä jäsenyytesi katkea lakon tai työsulun vuoksi.

HUOM! Samat säännökset koskevat myös mahdollista lomautusaikaa.

Syksyn sääntömääräinen kassankokous pidettiin 12.11.2019 Koskelankujalla Kuusankoskella. Kokouksessa oli läsnä 10 kassan jäsentä. 

Hallitukseen toimikaudelle 2020 - 2022 valittiin erovuorossa olleista hallituksen jäsenistä edelleen jatkamaan varsinaisiksi jäseniksi Pasi Untolahti ja Ari Rinnetmäki sekä uutena varsinaisena jäsenenä Pertti Mäkelä. Heille henkilökohtaisiksi varajäseniksi valittiin Jukka Nokelainen, Sari Kemppi ja Lassi Kukkola.

Kassan hallituksen esittämät muutokset sääntöjen 8, 14, 22 ja 32 pykäliin hyväksyttiin voimaantuleviksi 1.1.2020 lukien. 8 pykälään lisättiin säännös siitä, että osa-aikaisesti osakkaan palveluksessa työskentelevään, osaeläkkeellä olevaan jäseneen sovelletaan työntekijäjäsentä koskevia säännöksiä. 14 §:ään lisättiin uudeksi korvauslajiksi julkisen terveydenhuollon sairaanhoitajan käyntimaksut kotikäyntejä lukuun ottamatta. Lisäksi 14 §:n tutkimus- ja hoito -kohtiin lisättiin säännös, että tutkimukset korvataan vain silloin, kun niistä tulee myös kelakorvaus tai ne ovat terveyskeskuksessa tai julkisen terveydenhuollon sairaalassa tehtyjä. 14 §:n fysikaalinen hoito, hieronta, naprapaatti- ja kiropraktikko sekä hammashoito ja proteettinen hoito -kohtien euromääräisten enimmäiskorvausten kertymän seuranta muutettiin 12 peräkkäisestä kuukaudesta kalenterivuosittaisen kertymän seurantaan, jolloin hoidon antopäivä ratkaisee sen, minkä vuoden enimmäiskorvaukseen kustannukset lasketaan. 22 §:ään lisättiin säännös siitä, että kassa korvaa vain jäsenyysaikana syntyneitä kustannuksia ja että enimmäismääriä tarkasteltaessa korvausperuste määräytyy hoitoajankohdan mukaan. 

Lisäksi 32 §:n käyttörahaston käyttötarkoituksiin lisättiin uusi määräys siitä, että kassan hallitus voi harkintansa mukaan tilapäisesti lisätä etuuksia tai korottaa etuusmääriä enintään vuodeksi kerrallaan tehtävän suunnitelman mukaan.

Sääntömuutokset lähetetään vielä Finanssivalvonnalle vahvistettavaksi ennen niiden voimaan tuloa.

Pihlajalinna Lääkärikeskukset Oy:n kanssa on tehty valtakunnallinen lääkärinpalkkioita ja tutkimuksia koskeva suorakorvaussopimus, joka on voimassa 1.11.2019 alkaen. Esitä lääkärikeskuksessa asioidessasi kelakorttisi (ulkojäsenen esitettävä lisäksi lisäetuuskorttinsa), niin Pihlajalinna laskuttaa kassan korvausten piiriin kuuluvat kustannukset suoraan Sairauskassalta ja maksat itse vain mahdolliset omavastuuosuudet. Sopimus koskee lääkärin aikaperusteisia vastaanottopalkkioita ja lääkärin määräämiä tutkimuksia.

Lue kutsu kassankokoukseen 12.11.2019

Kassan sääntöjen mukaan kalliista tutkimuksista tai leikkauksista maksetaan lisäetuuskorvausta kassan hallituksen harkinnan mukaan ja niistä on haettava hallitukselta ennakkopäätöstä. Hallitus on kokouksessaan 13.9.2019 linjannut, että kyse on kalliista tutkimuksesta tai leikkauksesta, jos kustannukset ylittävät 2000 euroa. Jos ennakkopäätöstä ei ole haettu, ei lisäetuuskorvausta pääsääntöisesti makseta.

Ennakkopäätöstä ei tarvitse hakea, jos kustannukset jäävät alle 2000 euron. Ennakkopäätöstä ei tarvitse hakea myöskään kaihileikkauksesta, vaikka sen kustannukset ylittäisivät 2000 euroa. Päätöksen voi kuitenkin hakea, jos haluaa etukäteen saada arvion siitä, mitä tutkimuksesta tai leikkauksesta tultaisiin korvaamaan. 

Miten ennakkopäätöstä haetaan

Ennakkopäätöshakemus löytyy kassan kotisivujen lomakkeet osiosta.

• Tulosta, täytä ja allekirjoita hakemus
• Selvitä hakemusta varten kuinka kauan kestäisi päästä kyseiseen leikkaukseen tai tutkimukseen julkisen terveydenhuollon kautta ja ilmoita se hakemuksessa.
• Liitä hakemukseen lähettävän tai sinua hoitavan lääkärin lähete, josta selviää toimenpiteen tarpeellisuus ja kiireellisyys.
• Pyydä hakemuksen liitteeksi vielä hoitolaitokselta arvio leikkauksen tai tutkimuksen kustannuksista. Arviossa on eriteltävä mahdollisten lääkärinpalkkioiden, tutkimusten ja laitosmaksujen, leikkaussalivuokrien tai vastaavien kustannukset ja lisäksi ilmoitettava toimenpiteiden kelakorvauskoodit.
• Lähetä tai tuo hakemus kassan toimistolle.
• Hallitus käsittelee hakemuksen seuraavassa kokouksessaan ja päätös postitetaan kotiosoitteeseen.

Milloin ennakkopäätöstä haetaan

Hae ennakkopäätöstä aina, jos sinulle yksityisellä lääkäriasemalla tai yksityissairaalassa tehtäväksi suunnitellun tutkimuksen tai leikkauksen kustannukset ylittävät yli 2000 euroa. Kaihileikkauksista ei ennakkopäätöstä kuitenkaan tarvitse hakea, vaikka kustannukset ylittäisivät 2000 euroa.

Toimita hakemus kassan toimistolle ennen tutkimukseen tai leikkaukseen menoa ja niin hyvissä ajoin, että kassan hallitus ehtii tehdä asiasta päätöksen ennen toimenpidettä. Kassan hallituksen kokoukset ovat pääsääntöisesti joka toinen perjantai. Kokousaikataulu löytyy kotisivuilta.

Kuinka paljon yksityisillä lääkäriasemilla ja yksityissairaaloissa tehdyistä leikkauksista tai kalliista tutkimuksista korvataan

Yksityisillä lääkäriasemilla tehdyistä leikkauksista maksetaan korvausta hallituksen harkinnan mukaan (koskee myös alle 2000 euron jääviä leikkauksia). Pääsääntöisesti on korvattu lääkärinpalkkioista ja tutkimuksista 50 % sen jälkeen, kun kustannuksista on vähennetty lakisääteinen kelakorvaus. Laitosmaksuista, leikkaussalivuokrista, tarvikekuluista ja vastaavista korvausta ei makseta. Laitosmaksut tai vastaavat muodostavat yleensä vähintään puolet yksityisellä tehtävien leikkausten kustannuksista. Yli 2000 euroa maksavista leikkauksista maksetaan lisäetuuskorvausta pääsääntöisesti vain, jos ennakkopäätös on etukäteen ennen operaatioon menoa haettu ja hallituksessa käsitelty.

Yksityisillä lääkäriasemilla tehdyistä kalliista yli 2000 € maksavista tutkimuksista maksetaan korvausta hallituksen harkinnan mukaan vain silloin, kun ennakkopäätös on etukäteen ennen tutkimusten tekemistä haettu ja hallituksessa käsitelty. Pääsääntöisesti tutkimuksesta korvataan 50 % sen jälkeen, kun lakisääteinen kelakorvaus on vähennetty. Laitosmaksuista, tarvikekuluista ja vastaavista korvausta ei makseta.

Kuusankosken Tehtaiden Sairauskassa

TIEDOTE 27.9.2019

LOMAUTUKSEN AIKANA EI OIKEUTTA SAIRAUSKASSAN MAKSAMIIN LISÄETUUSKORVAUKSIIN (SÄÄNTÖJEN 14 § 4 MOM, 23 § 2 MOM.)

Sairauskassan hallitus on käsitellyt lomautusjaksojen vaikutusta kassan lisäetuuksiin ja jäsenyyskertymiin ja päättänyt seuraavaa:

YHDENJAKSOINEN LOMAUTUS ENINTÄÄN 30 PÄIVÄÄ:

• Ei oikeutta kassan maksamiin lisäetuuksiin lomautuksen aikana (eli siirrä esim. lääkeostot, silmälasihankinta,lääkärin ja hammaslääkärin vastaanotot ja heidän määräämänsä tutkimukset työssäolojaksolle, jos mahdollista).
• Lomautusaikaa ei voi laskea jäsenyyskertymiin eli lomautus siirtää kahden vuoden yhtäjaksoisen maksavan jäsenyyden täyttymistä vastaavan ajan eteenpäin (2 v. yhtäjaksoista jäsenyyttähän vaaditaan ennen kuin on oikeus hammashoidon ja silmälasien lisäetuuskorvaukseen).
• Lomautusaika ei kuitenkaan katkaise kassan jäsenyyttä, niin että jäsenkertymän laskenta alkaisi alusta kun lomautuksen jälkeen palaa työhön.
• Ei mahdollisuutta maksaa jäsenmaksua itse lomautusajalta.

YHDENJAKSOINEN LOMAUTUS YLI 30 PÄIVÄÄ:

• Kassan hallitus voi anomuksesta myöntää mahdollisuuden maksaa jäsenmaksu itse lomautusajalta, jäsenmaksu lasketaan 6 kuukauden ansioista ennen lomautusjaksoa.
• Jos jäsenmaksun maksaa itse, on lomautusaikana oikeus kassan maksamiin lisäetuuksiin ja lomautusaika lasketaan jäsenyyskertymään.
• Itsemaksavaa jäsenyyttä on itse anottava kirjallisesti, hakemuksen saa kassan toimistolta tai tulostamalla kotisivuilta kohdasta lomakkeet.
• Jos ei lomautusjaksolta halua maksaa jäsenmaksua itse, ei lomautuksen aikana ole oikeutta lisäetuuksiin eikä lomautusaikaa voi laskea jäsenyyskertymiin eli käsitellään samoin kuin enintään 30 päivän lomautusjaksoja.

ILMOITA KASSALLE KORVAUSHAKEMUKSESSASI, JOS OLET OLET LOMAUTETTUNA KUSTANNUSTEN SYNTYPÄIVÄNÄ ELI TUTKIMUKSEN TEKO- TAI HOIDON ANTOPÄIVÄNÄ.

Sairauskassa korvaa taksin, inva- ja paaritaksin tai joukkoliikenneluvallisen pienoislinja-auton tehtyjen matkojen omavastuuosuudet vain silloin, kun matka on etukäteen tilattu Kelan kanssa sopimuksen tehneestä tilausvälityskeskuksesta eli on käytetty ns. kelataksia.

Jos matkaa ei ole tilattu Kelan tilausvälityskeskuksen kautta, ei matkasta makseta sairausvakuutuskorvausta eikä kassan lisäetuuskorvausta vaan matkan kustannukset jäävät kokonaan jäsenen itsensä maksettavaksi. Matkan kustannukset eivät myöskään kerrytä vuotuista matkakattoa.

Ohjeet kelataksin tilaamiseen ja kelataksin puhelinnumerot löydät tästä.

Kymenlaakson kelataksin puhelinnumero on 0800 302 333.

Savarin apteekki Ylivieskasta on kassan sopimusapteekki 1.9.2019 lukien. Kelakorttisi apteekissa esittämällä saat kassan korvauksen piiriin kuuluvat lääkkeet suoraan kassan laskuun. Ulkojäsenen on esitettävä kelakortin lisäksi kassan lisäetuuskortti.

Vuoden 2017 alusta voimaan tullutta osittaista varhennettua vanhuuseläkettä voi nostaa maksuun kertyneestä eläkkeestä 25 tai 50 % ja samalla jatkaa työskentelyä edelleen kokoaikaisesti, vähentää työntekoa tai lopettaa työnteon kokonaan. Työnteon vähentämisellä on vaikutusta kassan jäsenyyteen ja kassalle perittävään jäsenmaksuun.

Jos nostat maksuun osittaista varhennettua vanhuuseläkettä ja samalla vähennät työntekoasi, ota yhteyttä Sairauskassan toimistoon. Jäsenyytesi jatkuu kassassa työntekijäjäsenenä ja Sairauskassan jäsenmaksu tulee tällöin kassan sääntöjen 8 §:n mukaisesti periä sekä palkastasi (1,45 %) että nostetusta eläkkeen osasta (2,85 %), joista kokonaisansiosi muodostuu.

Kassa ei saa työnantajaltasi tai eläkelaitokselta tietoa osittaisen varhennetun vanhuuseläkkeen nostamisesta ja työnteon vähentämisestä vaan sinun on ilmoitettava siitä kassalle itse.

Jos nostat varhennettua osittaista vanhuuseläkettä, mutta jatkat työskentelyä osakkaan palveluksessa kokoaikaisesti, ei sinun tarvitse olla yhteydessä Sairauskassaan. Jäsenmaksu 1,45 % peritään tällöin kokoaikaisesta palkastasi ja työntekijäjäsenyytesi kassassa jatkuu normaalisti.

Jos nostat varhennettua osittaista vanhuuseläkettä ja lopetat työnteon osakkaan palveluksessa kokonaan, päättyy myös kassan jäsenyytesi, koska työsuhdetta osakkaaseen ei enää ole. Osittaista varhennettua vanhuuseläkettä nostavaa ei pidetä eläkkeelle siirtyvänä jäsenenä eikä tällöin ole mahdollista jatkaa jäsenyyttään eläkeläis- tai ulkojäsenenä (sääntöjen 4 § kohta Vapaaehtoinen jäsenyys).

Orimattilan apteekki ja Puumalan apteekki ovat kassan sopimusapteekkeja 1.7.2019 alkaen. Kelakorttisi apteekissa esittämällä saat korvauksen piiriin kuuluvat lääkkeet suoraan kassan laskuun. Ulkojäsenen on apteekissa asioidessaan esitettävä kelakortin lisäksi myös lisäetuuskortti.

Voit lukea kassan toimintakertomuksen, tilinpäätöksen ja tilintarkastuskertomuksen vuodelta 2018 tästä linkistä.

Finanssivalvonta on 13.5.2019 antamallaan päätöksellä vahvistanut kassankokouksen 23.4.2019 hyväksymät muutoksen kassan sääntöjen 14 ja 32 pykäliin. Muutokset tulevat voimaan 1.6.2019 alkaen. Muutokset ovat seuraavat:

• Ulkomailta ostetut silmälasit korvataan, kun niistä on esitetty yksilöity ja eritelty kuitti eli kuitilta löytyy jäsenen nimi ja selvitys siitä, mitä on ostettu
• Kotona annetusta fysioterapiasta, hieronnasta, naprapaatin tai kiropraktikon antamasta hoidosta ei makseta lisäetuuskorvausta. Käytäntö on ollut tämä jo vuosia, mutta asiasta on aiemmin ohjeistettu vain yleisohjeissa. Nyt määräys on viety myös sääntöihin.
• Kotona annetusta hammashoidosta ei makseta korvausta
• Pykälän 32 muutoksella poistettiin säännöistä vanha viittaus hautausavustukseen, joka on poistunut kassan korvauslajeista jo v. 2015t

23.4.2019 pidetyssä kassankokouksessa vahvistettiin tilinpäätös ja myönnettiin vastuuvapaus hallitukselle sekä kassanjohtajalle tilivuodelta 2018. Tilinpäätöksen osoittama 7.138,62 euron alijäämä päätettiin peittää hallituksen esityksen mukaisesti käyttörahastosta. Tilinpäätöksen voit lukea täältä.  

Lisäksi hyväksyttiin hallituksen esittämät muutokset kassan sääntöjen 14 pykälän 2 momenttiin ja 32 pykälän 2 momenttiin voimaan tuleviksi 1.6.2019 alkaen. 14 pykälän muutoksilla lisättiin korvauslajeja hieronta, fysioterapia, naprapatia ja kiropraktikko sekä hammashoito ja protetiikka koskeviin kohtiin säännökset, ettei kotikäyntinä annettuja hoitoja korvata. Käytäntö on ollut voimassa jo vuosien ajan, mutta määräyksiä asiasta ei ole ollut kassan säännöissä vaan ainoastaan sääntöjen 26 §:n mukaisissa yleisohjeissa. Lisäksi korvauksen piiriin otetaan myös ulkomailta ostetut silmälasit ja piilolinssit samoin edellytyksin kuin kotimaasta ostetut. 32 pykälän 2 momentista poistettiin vanhentunut viittaus käyttörahastosta aiemmin maksettuun hautausavustukseen. Hautausavustus poistettiin kassan korvauksen piiristä jo 1.1.2015 alkaen. Sääntömuutokset lähetetään vielä Finanssivalvonnalle vahvistettavaksi ja ne tulevat voimaan 1.6.2019.

Kausalan apteekki on sopimusapteekkimme 1.1.2019 lukien. Saat korvauksen piiriin kuuluvat lääkkeet 50 euron vuotuisen alkuomavastuun täytyttyä suoraan kassan laskuun esittämällä kelakorttisi apteekissa. Ulkojäsenen on lisäksi esitettävä kassan lisäetuuskortti apteekissa asioidessaan.

Sähköisten reseptien yleistyessä ovat yksityiset lääkäriasemat alkaneet perimään sähköisen reseptin kirjoittamisesta maksun, josta ei suoriteta kassan lisäetuuskorvausta. Kyse on ns. kantamaksusta (viranomaismaksu), jolla mm. ylläpidetään kansalaisten verkkopalvelu Omakantaa. Toimistomaksut ja vastaavat eivät ole lisäetuutena korvattavia kustannuksia.

Sosiaalilääketieteellinen neuvottelukunta on ottanut kantaa olkalisäkkeen avarrusleikkauksen korvauskäytäntöihin. 1.1.2019 alkaen on yksityisillä lääkäriasemilla tehtävistä olkapään avarrusleikkauksista mahdollisuus saada kelakorvausta vain erikoislääkärin arvion perusteella silloin, kun kuntoutus ei ole tuottanut riittävää tulosta. Asiakas maksaa operaation ja hakee korvauksen itse. Korvaushakemukseen on liitettävä hoitoseloste tai muu vastaava selvitys, josta voidaan todeta korvausedellytysten täyttyminen.

Samaa käytäntöä noudatetaan 1.1.2019 alkaen myös kassan lisäetuuskorvausta harkittaessa. Lisäksi on ennakkopäätöstä, jos yksityispuolella tehtävästä olkalisäkkeen avarruksesta jäsen haluaa kelakorvauksen lisäksi saada lisäetuuskorvausta.

Vuoden 2019 alusta sairausvakuutuslain mukaisten päivärahojen (sairaus-, osasairaus- ja vanhempainpäivärahat sekä erityishoitorahat) maksujen toimeenpano siirtyy Kelalle myös työpaikkakassojen jäsenten osalta.

Päivärahahakemukset käsitellään ja ratkaisut tehdään edelleen Sairauskassassa, mutta Kela maksaa päivärahat kassan jäsenille ja heidän työnantajilleen. Toimita lääkärintodistukset entiseen tapaan työnantajallesi sen antaman ohjeistuksen mukaan ja päivärahahakemukset Sairauskassalle tai täytä hakemus Kelan verkkopalvelussa.

Sairauskassa maksaa päivärahat 23.12.2018 asti. Sen jälkeen niiden maksamisesta tilillesi huolehtii Kela. Se maksaa päivärahat päivärahapäätöksessäsi näkyvien maksupäivien mukaisesti maksuerien ollessa 25 arkipäivää. Ensimmäinen maksuerä voi kuitenkin olla lyhyempi kuin 25 arkipäivää. Voit tarkistaa maksupäivät saamastasi päätöksestä tai Kelan verkkopalvelusta.

Kassan sääntöjen 16 §:n mukaisen lisäpäivärahan maksamiseen muutoksella ei ole vaikutusta. Lisäpäiväraha maksetaan edelleen Sairauskassasta ja kahden viikon maksukausissa maksupäivän ollessa parillisten viikkojen tiistai.

Huomioithan, ettei mahdollisen työtaistelun esim. lakon tai työsulun aikana syntyneistä sairaanhoidon kustannuksista ole oikeutta kassan lisäetuuskorvauksiin. Jos olet lakossa tai työsulun piirissä, ei työnantajasi maksa sinulle palkkaa, josta kassan jäsenmaksu perittäisiin. Jos mahdollista siirrä työtaistelun ajalle sattuvat lääkärissä, hammaslääkärissä, hoidoissa tai tutkimuksissa käynnit ja silmälasihankinnat työtaistelun jälkeiseen aikaan. Lakisääteinen sairausvakuutuskorvaus maksetaan normaalisti myös työtaistelun aikana syntyneistä kustannuksista.

Finanssivalvonta on vahvistanut kassankokouksen 12.4.2018 hyväksymän muutoksen sääntöjen 4 §:n 5 momentin ulkojäsenyys-kohtaan voimaan tulevaksi 1.5.2018 alkaen. Muutoksen jälkeen ns. työttömyysputkessa oleva kassan entinen jäsen voi liittyä takaisin kassaan ulkojäseneksi eläkkeelle siirryttyään, vaikka hän olisi työttömyysputken aikana ollut toisen työnantajan palveluksessa (esim. aktiivimallin vuoksi). Muutos koskee eläkkeelle siirtyneitä entisiä jäseniä, joiden eläke on alkanut 1.5.2018 tai sen jälkeen.

Muut ulkojäsenyyden edellytykset säilyvät ennallaan. Ulkojäseneksi on oikeus liittyä silloin, kun on irtisanottu taloudellisista ja tuotannollisista syistä työnantajan palveluksesta ja irtisanottaessa on ollut oikeus työttömyysturvalain mukaisiin lisäpäiviin ja vähintään 20 v. yhdenjaksoista jäsenyyttä kassassa. Ulkojäsenyyttä tulee hakea kahden kuukauden sisällä siitä, kun on saanut tiedon eläkepäätöksestä.

Synsam tarjoaa jäsenille ja heidän perheenjäsenilleen alennuksia omista ostoista seuraavasti:

• silmälasit -30 %
• aurinkolasit -25 %
• piilolinssit -10 %

Edut ovat voimassa kaikissa Synsam-liikkeissä. Lähimmän Synsamin yhteystietoineen löydä www.synsam.fi.
Edut saadaksesi kerro kuuluvasi Kuusankosken Tehtaiden Sairauskassaan tai perheenjäsenesi kuuluvan Sairauskassaan.
Sairauskassa korvaa vähintään kaksi vuotta maksavana jäsenenä kassaan kuuluneelle silmälaseista tai piilolinsseistä enintään 280 euroa. Uudelleen korvausoikeus on kahden vuoden kuluttua. Voit tarkistaa oikeutesi silmälasikorvaukseen kassan toimistolta puh. 020 415 2430.
Synsamin esite

Sairauskassa korvaa lääkkeet jäsenilleen silloin, kun niistä tulee myös sairausvakuutuslain mukainen korvaus = kelakorvaus. Lääkkeet korvataan sairausvakuutuslain mukaisen kalenterivuosittaisen alkuomavastuun täytyttyä. Alkuomavastuu on v. 2018 edelleen 50 euroa.

Kela on 15.6.2017 alkaen muuttanut yksityisillä lääkäriasemilla tai yksityissairaaloissa tehtävien polven tähystysleikkausten korvauskäytäntöä ja noudattaa jatkossa Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston suositusta polvikuluman tähystyskirurgisesta hoidosta. Suosituksen mukaan ikääntymisestä johtuvan polvikuluman eli polven lievän nivelrikon ja degeneratiivisen (rappeutuneen) polvikierukan repeämän tähystyskirurginen tutkimus ja hoito eivät kuulu Suomen terveydenhuollon julkisesti rahoitettuun palveluvalikoimaan potilailla, joilla ei ole merkittävää akuuttia polvivammaa tai lääkärin toteamaa lukkopolvea.

Kelakorvausta ei makseta 15.6.2017 alkaen lainkaan seuraavista toimenpiteistä: polvinivelen tähystystutkimus (toimenpidekoodi NGA30), polven nivelkierukan poisto ASKO (NGD15) tai polvinivelen debridement/puhdistus (NGF25). Korvausta voidaan edelleen maksaa, jos kyse on akuutista polvivammasta tai lääkärin toteamasta lukkopolvesta seuraavista toimenpiteistä: polven nivelkierukan osan poisto tähystyksessä osittain (toimenpidekoodi NGD05) ja polven nivelruston muovaus (NGF35). Asiakkaan tulee liittää korvaushakemukseensa hoitokertomus tai muu vastaava selvitys, josta voidaan todeta korvausedellytysten täyttyminen.

MUUTOKSEN VAIKUTUS KASSAN MAKSAMIIN KORVAUKSIIN

Sairauskassan hallitus päätti kokouksessaan 21.6.2017 noudattaa polvikuluman tähystysleikkausten korvaamisessa myös lisäetuuskorvausten osalta Terveydenhuollon palveluvalikoimaneuvoston suositusta ja Kelan uutta korvauskäytäntöä.

Jatkossa polvikuluman eli polven lievän nivelrikon ja degeneratiivisen (rappeutuneen) polvikierukan repeämän tähystyskirurgisesta tutkimuksesta ja hoidosta maksetaan lisäetuuskorvausta vain toimenpidekoodeilla NGD05 ja NGF35, jos korvausedellytykset muuten täyttyvät eli kyse on akuutista polvivammasta tai lääkärin toteamasta lukkopolvesta. Lisäksi jäsenen on liitettävä polven tähystystutkimuksen korvaushakemukseensa hoitokertomus tai muu vastaava selvitys, josta voidaan todeta korvausedellytysten täyttyminen.

Sairauden vuoksi taksilla tehdyt matkat tilataan 1.1.2015 alkaen Kelan osoittaman taksin tilausvälityskeskuksen kautta. Kymenlaaksossa Kelataksi tilataan puhelinnumerosta 0100 84 299 ja Etelä-Savossa numerosta 0601 10 003. Kun taksi on tilattu Kelan välityskeskuksen kautta, on matkan sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus 25,00 euroa/yhdensuuntainen matka. Omavastuuosuus kerryttää jäsenen vuotuista matkojen omavastuukattoa.

Sairauskassa korvaa taksilla sairauden vuoksi tehdyt matkat vain, jos ne on tilattu Kelan osoittaman tilausvälityskeskuksen kautta. Lisäksi jäsenellä pitää olla sairaanhoitolaitoksen antama todistus, että taksin käyttö kyseisellä matkalla on ollut tarpeellista.

Jos taksia ei ole tilattu Kelan välityskeskuksen kautta, on matkan sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus v. 2016 50,00 euroa/yhdensuuntainen matka eikä se kerrytä jäsenen vuotuista matkojen omavastuukattoa. Tätä korotettua omavastuuta kassa ei korvaa.

Kelataksin tilausohjeet Kymenlaaksossa löydät täältä.

Kelataksin tilausohjeet Etelä-Savossa löydät täältä.

Sairauden vuoksi taksilla tehdyt matkat tilataan 1.1.2015 alkaen Kelan osoittaman taksin tilausvälityskeskuksen kautta. Kymenlaaksossa Kelataksi tilataan puhelinnumerosta 0100 84 299 ja Etelä-Savossa numerosta 0601 10 003. Kun taksi on tilattu Kelan välityskeskuksen kautta, on matkan sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus 25,00 euroa/yhdensuuntainen matka. Omavastuuosuus kerryttää jäsenen vuotuista matkojen omavastuukattoa.

Sairauskassa korvaa taksilla sairauden vuoksi tehdyt matkat vain, jos ne on tilattu Kelan osoittaman tilausvälityskeskuksen kautta. Lisäksi jäsenellä pitää olla sairaanhoitolaitoksen antama todistus, että taksin käyttö kyseisellä matkalla on ollut tarpeellista.

Jos taksia ei ole tilattu Kelan välityskeskuksen kautta, on matkan sairausvakuutuslain mukainen omavastuuosuus v. 2016 50,00 euroa/yhdensuuntainen matka eikä se kerrytä jäsenen vuotuista matkojen omavastuukattoa. Tätä korotettua omavastuuta kassa ei korvaa.

Kelataksin tilausohjeet Kymenlaaksossa löydät täältä.

Kelataksin tilausohjeet Etelä-Savossa löydät täältä.

Sairauskassan sähköpostiosoitteet muuttuvat 30.3.2016 alkaen.

Henkilökunnan uudet Kelan alaiset sähköpostiosoitteet ovat muotoa ext-etunimi.sukunimi@kela.fi. Toimiston sähköposti säilyy edelleen muodossa kuusankosken.tehtaiden.sairauskassa@kela.fi.

Vanhat osoitteet toimivat rinnalla vielä 6 kuukautta.

Lapinlahden apteekin kanssa on tehty apteekkisopimukset, jotka ovat voimassa 1.2.2016 alkaen. Apteekissa asioidessaan jäsen saa korvauksen piiriin kuuluvat lääkkeet suoraan kassan laskuun, kuten muissakin sopimusapteekeissa.

Tiesithän, että yksityislääkärin määräämät laboratoriotutkimukset voidaan tehdä myös julkisen sairaanhoidon yllä pitämissä laboratorioissa esim. Pohjois-Kymen sairaalan laboratoriossa tai terveyskeskusten laboratorioissa. Tutkimuksia ei ole välttämätöntä tehdä sen lääkäriaseman yhteydessä, jossa lääkärin vastaanotto sijaitsee. Julkisen sairaanhoidon laboratorioiden tutkimuskustannukset ovat huomattavasti edullisemmat kuin yksityisten lääkäriasemien perimät kustannukset. Jos hakeudut tarvittaviin tutkimuksiin esim. Pohjois-Kymen Sairaalan laboratorioon, tarvitset mukaasi yksityislääkäriltä saamasi tutkimus- ja hoitomääräyksen. Kun haet korvausta syntyneistä kustannuksista Sairauskassalta, toimita meille tutkimus- ja hoitomääräyksesi, saamasi lasku ja maksukuitti sekä täytetty korvaushakemus.

VALTAKUNNALLINEN SUORAKORVAUSSOPIMUS TERVEYSTALON KANSSA

Sairauskassa on tehnyt Terveystalon kanssa valtakunnallisen suorakorvaussopimuksen, joka on voimassa 1.1.2013 alkaen.

Kela- ja lisäetuuskortin esittämällä jäsenet saavat normaalit lääkärin vastaanottopalkkiot ja lääkärin sairauden hoitoon tai sen tutkimiseksi määräämät laboratorio-, röntgen-, ultraääni-, magneetti- sekä ENMG-tutkimukset suoraan kassan laskuun kaikissa Terveystalon toimipisteissä Suomessa. Lisäksi on sovittu, että kassan jäseniltä ei enää peritä toimistomaksua. 

Mahdolliset toimenpide- ja muut vastaavat laitosmaksut jäsen joutuu edelleen maksamaan itse, koska nämä kustannukset eivät kuulu kassan lisäetuuskorvauksen piiriin. Suorakorvaussopimus ei myöskään koske toimenpiteisiin ja leikkauksiin liittyviä lääkärinpalkkioita tai kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet työtapaturmasta, liikennevahingosta tai ovat rikos- tai vahingonkorvauslain perusteella korvattavia kustannuksia.

VALTAKUNNALLINEN SUORAKORVAUSSOPIMUS TERVEYSTALON KANSSA

Sairauskassa on tehnyt Terveystalon kanssa valtakunnallisen suorakorvaussopimuksen, joka on voimassa 1.1.2013 alkaen.

Kela- ja lisäetuuskortin esittämällä jäsenet saavat normaalit lääkärin vastaanottopalkkiot ja lääkärin sairauden hoitoon tai sen tutkimiseksi määräämät laboratorio-, röntgen-, ultraääni-, magneetti- sekä ENMG-tutkimukset suoraan kassan laskuun kaikissa Terveystalon toimipisteissä Suomessa. Lisäksi on sovittu, että kassan jäseniltä ei enää peritä toimistomaksua. 

Mahdolliset toimenpide- ja muut vastaavat laitosmaksut jäsen joutuu edelleen maksamaan itse, koska nämä kustannukset eivät kuulu kassan lisäetuuskorvauksen piiriin. Suorakorvaussopimus ei myöskään koske toimenpiteisiin ja leikkauksiin liittyviä lääkärinpalkkioita tai kustannuksia, jotka ovat aiheutuneet työtapaturmasta, liikennevahingosta tai ovat rikos- tai vahingonkorvauslain perusteella korvattavia kustannuksia.

Sairauskassan hallituksen kokoukset kesäaikana

Sairauskassan hallituksen kesäajan kokoukset ovat perjantaisin 28.6.2013, 12.7.2013 ja 9.8.2013. Kokoukset 14.6.2013, 26.7.2013 ja 23.8.2013 jäävät väliin. Sairaanhoito- ja päivärahakorvaukset maksetaan kuitenkin entiseen tapaan aikataulun mukaisesti kahden viikon välein, mutta esim. apuvälinekorvauksista ja ennakkopäätöshakemuksista päättää hallitus, joten niiden käsittely voi kesäaikaan kestää normaalia kauemmin.

Kuusankosken Tehtaiden Sairauskassan hallitus

Muutokset sääntöihin 1.6.2013 alkaen

Finanssivalvonta on 29.5.2013 antamallaan päätöksella vahvistanut Sairauskassan huhtikuun kassankokouksen hyväksymät sääntömuutokset kassan sääntöjen 14 ja 26 §:iin voimaan tuleviksi 1.6.2013 alkaen. Muutoksilla lisättiin kassan sääntöihin jo pitkään käytössä ollut ennakkopäätöshakemus yksityisissä sairaanhoitolaitoksissa tehtävien kalliiden leikkausten ja toimenpiteiden lisäetuuskorvauksen edellytykseksi.

Jos olet hakeutumassa kalliiseen leikkaukseen tai vastaavaan toimenpiteeseen yksityiseen hoitolaitokseen, tulee sinun ennen operaatioon menoa hakea kassan hallitukselta ennakkopäätöstä lisäetuuskorvausta kuluista saadaksesi. Hakemus on tehtävä niin hyvissä ajoin, että hallitus ehtii sen kokouksessaan käsitellä ennen toimenpidettäsi. Ennakkopäätöshakemuksen löydät otsikon Lomakkeet alta. Hakemukseen tulee liittää lähettävän lääkärin hoitoseloste tai lähete, josta selviää hoidon tarpeellisuus ja kiireellisyys sekä hoitolaitoksen antama kustannusarvio, johon on eritelty lääkärinpalkkioiden ja laitosmaksujen osuudet. Näiden tietojen perusteella hallitus tekee päätöksensä ja antaa arvion sinulle mahdollisesti maksettavasta lisäetuuskorvauksesta. Jos ennakkopäätöstä ei ennen operaatiota ole haettu, ei lisäetuuskorvausta voida maksaa.

Ennakkopäätöstä on haettava esimerkiksi yksityisissä hoitolaitoksissa tehtävistä polvi-, nilkka-, ranne-, kyynärpää- tai olkapääleikkauksista, sydämen varjoainekuvauksista ja pallolaajennuksista tai ohitusleikkauksista. Kaihileikkauksista ei niiden yleisyyden vuoksi ennakkopäätöstä tarvitse hakea, mutta korvausta kaihileikkauksesta haettaessa on esitettävä hoito- tai leikkausseloste.

TYÖTTÖMYYSPUTKEN KAUTTA ELÄKKEELLE SIIRTYVIEN SAIRAUSKASSAN JÄSENYYS 1.1.2014 ALKAEN

Alla kerrotut muutokset eivät koske jo Sairauskassan eläkeläisjäseniksi hyväksyttyjä henkilöitä, vaan ainoastaan niitä kassan entisiä jäseniä, joiden työttömyysputken jatkeeksi myönnetty eläke on alkanut 1.5.2013 tai sen jälkeen.

Kelan SVL 16 luvun 1-3 §:ien tulkinta ja KHO:n 5.4.2013 antama päätös tulkintaan liittyen

Nykyisen sairausvakuutuslain 1224/2004 16 luvun 1 §:n mukaan kassan toimintapiiriin voivat kuulua saman työnantajan palveluksessa olevat työntekijät ja lisäetuuksien saajina saman työnantajan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet työntekijät. Kelan nykyisen kannan mukaan yllä mainittua sairausvakuutuslain kohtaa on tulkittava niin, että kassoihin eläkeläisjäseniksi ja sairausvakuutusvakuutusvastuulle voidaan liittää ainoastaan suoraan työnantajan palveluksesta eläkkeelle siirtyneet henkilöt. Sen sijaan työttömyysturvan lisäpäiviltä eläkkeelle siirtyneitä henkilöitä ei saa hyväksyä eläkeläisjäseniksi eikä siirtää takaisin kassan sairausvakuutusvastuulle.

Kela on ohjeistanut työpaikkakassoja muuttamaan sääntöjään niin, että edellä tarkoitetut työttömyysputken kautta eläkkeelle siirtyvät henkilöt voivat kuulua kassaan vain lisäetuusvakuutettuina eli ns. ulkojäseninä. Nämä ulkojäsenet hakevat sairausvakuutuskorvauksen Kelalta ja kassan sääntöjen mukaiset lisäetuudet työpaikkakassastaan.

Korkein hallinto-oikeus on 5.4.2013 antamassaan päätöksessäasettunut Kelan SVL 16 luvun 1-3 §:ien tulkinnan kannalle ja määrännyt kaikki asianosaiset päätöstä jatkossa noudattamaan. Koska Korkeimman hallinto-oikeuden päätös kumoaa kassan sääntöjen 4 §:ssä aiemmin olleet eläkeläisjäsenyyttä koskevat määräykset, on kassan KHO:n päätöstä noudatettava sen tiedoksi tulemisesta 8.4.2013 alkaen.

Työttömyysputken kautta eläkkeelle siirtyvien jäsenyyteen 1.1.2014 alkaen/ulkojäsenyys

Kassan sääntöihin on 1.1.2014 alkaen lisätty määräykset ns. lisäetuusjäsenistä eli ulkojäsenistä, joille sääntöjen mukaiset lisäetuuskorvaukset maksetaan kassasta, mutta heidän sairausvakuutusvastuunsa on kassan sijasta Kelassa, joten sairausvakuutuskorvaukset eli kelakorvaukset ulkojäsnet saavat Kelasta.

Ulkojäseneksi voi 1.1.2014 alkaen liittyä kassan entinen jäsen, joka on irtisanottu taloudellisista ja tuotannollisista syistä ja hän on irtisanottaessa ollut sen ikäinen, että hänellä on ollut oikeus työttömyysturvan lisäpäiviin. Lisäksi eläkkeen tulee perustua jäsenen viimeiseen ja samalla kassan toimintapiiriin työsuhteeseen, josta yhtäjaksoista jäsenyyttä kassassa on ennen irtisanomista kertynyt vähintään 20 vuotta. Eli ulkojäsenyyden edellytykset ovat samat kuin eläkeläisjäsenyyden. Ulkojäsenellä on oikeus samoihin lisäetuuskorvauksiin kuin kassan eläkeläisjäsenillä. Myös jäsenmaksu on sama kuin eläkeläis-jäsenellä.

Lisätietoja kassan toimistolta puh. 020415 2430 tai sähköpostitse sairauskassa.kuusankoski@upm.com.

Kuusankosken Tehtaiden Sairauskassa

Hallitus